夏前明

   雪灾地震藏疆乱，多事之年几多难。

   开放奥运大国梦，凝聚民心过险关。

   太空漫步非儿戏，神舟飞天任往还。

   慎处毒奶警后世，和而不同共长安。

绝大多数人的生物钟都是比较恒定的，偏偏有一些休假的设定一不考虑绝大多数人的生活节律，二要借黄金周拉动“假日经济”。安排休假不是让人休息，二是让人更累。而在一些不能中断工作的行业，比如交通、医疗、商业等，比平时累得多！以医院为例，医院也要安排部分人员休假，同事之间也因为安排休假引起矛盾；一些平时的常规检查也因长假而不开或少开；由于值班人员与平时工作人员相比要少一些，而节假日来看病的人都比较重，难免顾此失彼，病员及家属不满意，而医务人员一肚子的气。另一方面，部分公民因长假生活节奏打乱而犯病；或旅游疯玩出车祸或其他意外；加之旅游设施与服务也与平时有差异也容易引起纠纷，甚至肢体冲突。

    今年取消“五一黄金周”的确是明智之举！最好是给一个月让各人自己根据需要安排错峰休假。坚决不让交通部门春运提价，杜绝假日经济的不正当竞争！其实一些发达国家早就给我们树立了榜样，休息就休息，晚上该关门就关门。表面上似乎方便群众，而实际是不正当竞争！

               夏前明

    本来这是5.12地震前开始写的博文。最近，连续收治几例气胸，特别是一病人留言要我将此隐藏的博文公开，抽空将此文完成，希望对大家有所帮助。

    汽车和自行车的老式轮胎由内外胎组成，无论什么原因导致内胎破裂就会发生爆胎，轻者行车障碍，重者车毁人亡。这是大家都非常熟悉的生活常识。

    如果换个角度看肺和胸部的结构，也可以将肺看做内胎，胸廓及其附属结构就构成外胎。无论什么原因导致包裹肺表面的脏层胸膜破裂，或胸壁内的壁层胸膜破裂，空气经胸膜裂口进入胸膜腔，就发生气胸。

     为了便于让患者及家属理解气胸的病情，我们经常把气胸形象地称为“人体爆胎”。气胸是呼吸科最常见的急症之一，处置不当转瞬之间就可致命，了解一些防治自发性气胸的知识非常必要。

    气胸大致可以分为三大类：创伤性气胸、自发性气胸和人工气胸。呼吸科就诊的气胸，绝大多数为自发性气胸。创伤性气胸很好理解，就是外伤所致的气胸。今天一朋友请我去看的一个病人，就是因扎针灸所致的气胸，也可以归咎为创伤性气胸。许多扎针灸的人搞不清楚解剖结构，拿着银针乱扎。这不是我看的第一例扎针灸所致的气胸，可能也不会是最后一例扎针灸所致的气胸。

    自发性气胸的原因很多，可以是肺发育不良、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等常见病的并发症，也可以是严重感染如败血症，还有少见原因如先天性支气管囊肿、子宫内膜异位所致的月经性气胸等。近年来，肺结核并发气胸明显减少，而COPD合并气胸明显增多，特别是有巨大肺大疱的COPD患者，预防自发性气胸是降低死亡危险的重要方面。

                 图为我们收治的金葡菌肺炎所致气胸婴儿，左胸前黄色细管为闭式引流管

    人工气胸则多为治疗手段或治疗过程中的某些步骤。如过去曾经用人工气胸治疗肺结核咯血；而胸腔镜诊治肺、胸膜疾病时，常需要在进行胸腔镜诊治前，先往胸膜腔注入少量空气，使胸膜脏、壁层分开，待病人适应后，才能将胸腔镜插入。因而，人工气胸都是医疗目的而非疾病。

    自发性气胸的诱因，常见的有剧烈咳嗽，或猛然用力如搬重物、解大便等。如果患者存在可能发生气胸的潜在病因，在这些情况下就容易发生自发性气胸。而在这些情况下，出现剧烈胸痛、呼吸困难，应当注意有无气胸发生，及时进行X线胸片检查，确定是否发生气胸及其肺压缩程度。需要特别强调的是肺压缩程度与病情严重程度取决于患者基础疾病及肺功能情况，可能出现先天性肺发育不良患者肺压缩90%而没有呼吸困难，而COPD仅压缩10%就可以发生呼吸衰竭，了解这一特点对于患者、患者家属及年轻医生都有重要意义，以免对压缩量不大的气胸掉以轻心。

    自发性气胸的治疗措施包括休息、吸氧、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸腔镜手术、开胸手术等，可根据情况酌情选用。绝大多数患者经内科处置就能痊愈，但脏层胸膜破口巨大、反复多次发作、粘连带牵扯，或较长时间闭式引流仍不能闭合的破口，就应考虑手术治疗，根据情况选择胸腔镜或开胸手术治疗。下面是胸腔闭式引流示意图，是气胸治疗最常用而有效的方法。

    闭式引流插管的常见并发症是皮下气肿，多数情况是胸壁组织与引流管密合不好，部分空气沿引流管壁进入皮下所致。触摸局部皮肤时，有捻发感或握雪感。少量的皮下气肿可自行吸收，无需特别处理。而严重皮下气肿则可能是引流管不通，胸膜腔的气体无法通过引流管从水封瓶排出，而沿引流管壁流入皮下；或引流管前端的侧孔退入皮下，胸膜腔内的气体经侧孔进入皮下。严重皮下气肿可能造成纵隔摆动而影响血液回流，造成循环障碍。因此，严重皮下气肿需要及时处理。首先应确保水封瓶引流管通畅，排出胸膜腔内气体。然后可用粗针头在皮下气肿明显的部位扎孔排气；或切开局部皮肤排气。前天从新都某医院转来一气胸病人，就是严重皮下气肿，我们就多处穿刺抽气、扎孔排气，最后还是切开两处皮肤组织排气，才控制其严重皮下气肿。

    闭式引流插管的严重并发症之一是误将引流管插入肺组织内。我们曾收治一些由基层医院转来的患者，引流管通畅而气胸不愈，CT显示引流管在肺内。今年年初从外院转来的引流管误入肺内的患者，我们花了20多天的时间，才逐渐退出引流管，病人痊愈出院。也有误入肺组织的引流管需要开胸手术处理。

                     第二排的4幅图清楚显示插入肺组织的引流管和皮下气肿。

    自发性气胸的预防首先是增强自身免疫功能，减少和控制呼吸道感染，特别是对COPD尤其重要。已经发生过自发性气胸患者，半年内容易复发。因此，避免感染和猛然用力，包括保持大便通畅都是避免猛然用力的措施。

          夏前明

       脑膜脑炎脑意外，

       脑瘤脑病癫脑外，

       糖肝尿内毒和暑，

       严重感染昏迷快。

    前几天一高热、意识模糊的21岁男患者收入我科，查体有颈项强直、主动脉瓣区舒张期杂音、血象高，结合发病时间，初步判定为颅内感染，流行性乙型脑炎（乙脑）可能性大。当天腰穿测定脑压高，次日转入感染科，据悉已经成都市疾控中心确诊为乙脑。作为内科医生，应当熟悉传染病的流行季节。而我感觉普通大内科临床经验及诊断思维，对专科医生而言是重要的基础。目前科学分科日渐细化，许多医生存在管状视野与管状思维等问题。其原因是医生培养与评价机制问题，专科医生和专家风光气派，待遇也高。大内科医生及社区医生待遇不高，必然影响其发展。而我们在不讲经济效益时期，接受的是“全心全意为人民服务”教育，只想多学为人民服务本领，什么脏活、累活都抢着干。当然，也还注意收集整理临床经验。昏迷病因辨析诀就是我在实习时整理的，编口诀容易记忆，至今还觉得非常管用，在此奉献给各位热爱临床工作的医生。

   《汉书·霍光传》：“臣闻客有过主人者，见其灶直突，傍有积薪。客谓主人，更为曲突，远徙其薪，不者且有火患，主人嘿然不应。俄而家果失火，邻里共救之，幸而得息。” 于是杀牛置酒，谢其邻人，灼烂者在于上行，余各以功次坐，而不录言曲突者。人谓主人曰：“乡使听客之言，不弗牛酒，弱亡火患。今论功而请宾，曲突徙薪亡恩泽，焦头烂额为上客耶？”主人乃寤而请之。

    中国文化博大精深，“防重于治”的思想渗透到各种经营管理之中。但由于预防工作长期细致琐碎，不像废墟下救人那样惊心动魄，不能赚取眼球效应。因而，像安县桑枣中学那样加固校舍防震、逃生训练工作扎实，无一学生伤亡的校长，似乎没有评为抗震救灾的英雄，也没有成为奥运圣火传递的火炬手，就是现代版的曲突徙薪亡恩泽。好在当地老百姓没有丧子之痛，校长没当火炬手还是照样生活，人们心里还是感激安县桑枣中学校长。做人还是厚道点好！做人还是实在点好！

    在我们的实际工作中，也看见类似的情况。一些庸医把病人弄得半死不活，出现各种险情，然后进行抢救，花了患者大把银子，家属还感激不尽。家属只看见抢救的辛苦，不知道一些处置原本就不需要或不正确。诚实负责的医生认真观察病情，仔细研究处置细节，以丰富的临床经验正确处理病情，以较少的钱治好患者的病，患者也少受罪。而有些患者及家属反而不领情，认为没有给予贵重的药物就是不重视。或者迷信大专家，一些大牌专家实际上很少上临床，或者本来就是研究型专家，根本不会看病。如果让这样的专家看病，结果不言而喻！

    随着医疗技术水平的提高，疑难病例也纷至沓来，近期出院的几例患者比较特殊，可以说是可遇不可求。临床经验的积累，就是厚积薄发的过程，要想获得患者的认可，注重临床实践是培养名医的必有之路。不会看病的XX学者、XX青年，只会给中国医生培养导向造成不可估量的误导。

   这瓶里装的是患者的胸水，外观像牛奶，学名“乳糜胸”，可由结核、丝虫、肿瘤、外伤等因素引起。本例的病因为结核，经胸穿引流、抗结核治疗好转出院。

       这位就是已经出院的乳糜胸患者，目前继续抗结核治疗。

    结核病在我国依然是常见病，应该说中国临床医生实践经验多，而比老外处置结核病人更在行。患有结核而没找到结核杆菌，在美国是不能进行抗结核治疗的。因此，每年我都接诊一些在欧美留学的中国学生，因结核并发胸膜粘连等严重并发症而回国休学。相对而言，中国医生的治疗更人性化，更符合病人的利益。但似乎证据较少，不符合循证医学的条件。上图中间小伙子，就患结核性脑膜炎，并发椎管阻塞，颅压升高，每天头痛不止。符合结核性脑膜炎的临床诊断，而没有查到结核杆菌。我们在5月上旬给他进行抗结核及侧脑室穿刺减压治疗，地震时抬着他撤离，经过两个多月的治疗，现在仅右小腿肌力稍差，其他临床表现全部消失，基本痊愈。非常令人不解的是，中国许多地方政府都出台一些文件，要结核病人到防疫站治疗。实际上，防疫站的防疫人员，绝大多数可以说没有治疗结核病的临床经验。近年来，严重结核并发症的出现可能与此相关。

    肺癌治疗，目前仍为世界难题，多数病人疗效差，近期统计的中国肺癌5年生存率，仅10%左右。我们的最高记录是1例肺癌患者，经化疗、放疗等综合治疗，存活18年以后去世。上图中间的这位肺癌患者，已经存活近6年，近期已出院。他经历化疗、放疗、化疗等所谓“夹心治疗”，目前情况良好，生活质量也非常高。其中一个重要原因就是他能够积极面对病情，主动配合治疗。而不是消极等待，精神紧张。

而这位患者是一位哮喘患者，却因为相信一些奇怪的疗法，在成都某医院做迷走神经横断术（下面两幅照片显示左右两侧的疤痕）治疗哮喘，花了一万多元，哮喘丝毫没有好转，又来找我诊治。可怜的病人，真（实）话没有假话好听，科学的方法不像恶搞的方法那样缓解症状快，但绝对是追求患者的长远疗效。不要报着尝试一下的心理去支持江湖骗子，自己的健康还是要自己负责！

      蘇軾 沁園春 赴密州  早行馬上寄子由

孤館燈青 野店雞號 旅枕夢殘 漸月華收練 晨霜耿耿 雲山摛錦 朝露團團 世路無窮 勞生有限 似此區區長鮮歡 微吟罷 憑征鞍無語 往事千端

當時共客長安 似二陸初來俱少年 有筆頭千字 胸中萬卷 致君堯舜 此事何難 用舍由時 行藏在我 袖手何妨閑處看 身長健 但優游卒歲 且鬥樽前 .

上阙孤馆灯青等前三句，系作者旅店内初起床时的心理感受，荒郊野岭的鸡毛店内，一昏暗油灯下，耳边传来打鸣的鸡声，惊醒了作者的梦，可能也不是好梦。渐月华收练等四句描写作者看到的外景。走出孤馆，见月光渐褪，露出深秋或初冬的肃杀阴冷。由此联想到作者自身的境遇，时运不济，艰难的官场生涯无休无止。而人生苦短却又这样无奈，想起来就郁闷。就这样听着马鞍叮当作响而无话可说，想想都难受。

下阙一开始就说，想当年，咱哥俩何等英雄，就像西晋时的陆云、陆机。咱弄个“千字文”等急就章立等可取。满腹经纶辅佐圣君绰绰有余，当个总理大臣之类的还不是小菜一碟。古人四川老乡中，当推苏轼最为特别，宦海浮沉，几起几落，所到之处皆有所作为，且酒照喝，诗照作。此篇明明是贬官外放的怨愤，却自诩为“用舍由时，行藏在我，袖手何妨闲处看”。用不用是你的事，干不干看我心情！老子在旁边看笑话总可以嘛？我还要保持身体健康，以平和的心态打发日子，快乐地斗酒，看谁笑到最后。想说：看你横行到几时？又不敢明说，只好含蓄地说咱健康、快乐、喝酒！。

字面意思似乎消极应付，而实际上可能是心底泣血的无奈呼唤！“精神胜利法”古已有之，也是某些失意人的自保良策，要拿得起，也要放得下！可惜世人大多拿得起，很少有人放得下，徒生无数哀怨！

                  夏前明

    今天打开邮箱，突然看见一条中奖信息，居然是老外发的，恭喜我中了75万英镑，把我吓蒙了。本人从来不相信这类事情，“天上不会掉馅饼”，或者说“世界上没有白吃的午餐”。这类中奖信息，只能当一笑话看待，千万别当真！否则，就是上当受骗的开始。贪图别人的小便宜，多半会栽在骗子的手里。为了让大家提防洋骗子，我将此信息披露如下：

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                     之

               夏氏续修谱牒序

    夏氏世系由来久矣，而欲稽其世考其系，则谱尚马盖。自我祖远朝，离楚入川，落业泸州会文乡仙人礄大栗树夏家垇等处以来，发派各房嗣孫，阅今十余世，非无谱系可考，乃溯诸朝祖，以前世不知凡几，而分支派别，迁卜纷纷，生没配葬，多有未详。

    适今楚谱贲临，余等以纲鉴，忝而阅之。乃悉吾祖始自中黄氏姓公孙於混沌未开，得无极之炁化，生而为五行之中央,号曰黄。老历有年，所佐伏羲，分河图加封五官之首。继至元孫少典氏，生石年於姜水，以姜为姓，号曰神农。受女娲禅位而居九五之尊。至九世孫X国君，共在位六百余年。生轩辕长於姬水，又以姬为姓。因蚩尤作乱，群尊为皇，在位百年。傳次子少昊，在位八十四年。兄昌意之子颛X，生才子八恺，在位七十八年。仍立少昊之孫蟜极之子帝X，生才子八元。曰稷曰契曰尧曰子挚，余不及详，在位七十八年。傳子挚，在位九年，诸侯废之。尊尧为君，在位七十二年。傳贤於舜，惟吾嫡祖颛X生弄明，明生伯X。迁蜀龙安府石泉县。生大禹姓姒，受舜禅而践天子之位，国号曰夏，都迁山西，没葬会稽，家天下四百载，人繁遂因国姓。及稷十八代孫周武王得天下，封禹後三十七世孫东楼公於杞。

    我氏即以东楼为一世祖，傳至十八世览，迁会稽守禹陵。八十一世受中致仕，由会稽迁永豊婴乡，复迁浙江绍兴府。八十三世从化宋翰林院致仕，由浙江支移江西吉安府。八十七世孝章冕章子章，宋末元初随祖父宦游，乃填补湖南长沙府安化县。九十世子章曾孫元生继公由安化移徙宾庆府邵阳县马鞍岭等处，自是繁衍渐盛。至四世回忠公迁湖广麻城县孝感乡，至建堂世科公。迄友贵友恒公等，又迁四川，至於今十有余世也。

    我族刊谱虽多，摠不若斯谱之为最善。奈齿繁族众，未及遍傳，遂至闻者疎而见者少耳。使不续修，将见后世追维游移莫据，宗不知所从来，族莫辨所分派。世愈推则愈无以探本源，序更迁则更无以联疎远。纵或祖父传闻子孙，记忆究之。简册不彰，而孝思何由触发。流风既泯，而寤寐奚自感通。

    余等因踵修续傳，籍以证己，即籍以喻人。俾後人之子若孫，咸目之而有籍可稽，有序可明。可知吾祖一脉，渊源阅百世，而本支世系尚能历历不爽者，则昭穆清而始终有辨。或者明发有怀竭报本追远之忱，而缠绵无已天真毕露，笃睦X任卹之谊而式好，不忘其感人之捷入人之深。又何尝非脩之一助X。第恐久而若忘斯，无以笃宗盟耳。惟使之心心相印脉脉相通。君蒿之诚恒若秋霜有感春露有感。一生皆奉宗之日，即百年悉睦族之时。由是远者亦近，疎者亦亲；往者可追，来者可继。时代虽远，覩斯谱而形声若接；里居虽隔，绎斯谱而呼吸可通。千古宛如一面，异地不X同堂。嗟乎生不同时，居非一地，徙於人往，风微代远年湮之後，而深其穷原溯委之思亦足伤X。愿仁孝者咸起而谅焉，则法祖尊亲之志不其庶有几乎。兹恐傳之弗及故复赘之，以为后世永久足鉴之助云。

                            光绪元年岁次乙亥季夏月 嗣 孫 启祥题